Aanmelden zwangerschap en intakeformulier

 

Van harte gefeliciteerd met je zwangerschap!

Bij het Moeder- en Kindcentrum kan je je aanmelden voor de begeleiding van je zwangerschap, bevalling en kraamperiode. We wensen jou en je partner een fijne zwangerschap toe en hopen je snel te mogen ontmoeten!

Begeleiding zwangerschap

Als je je bij het Moeder- en Kindcentrum wil aanmelden voor de begeleiding van je zwangerschap dan kan dat door op werkdagen tussen 8:00 en 17:00 te bellen met 013 - 539 10 20 of door onderstaand formulier in te vullen. Dit formulier hebben we nodig tijdens de eerste controle.

Intakeformulier eerste controle

Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over jou, je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je familie. Dit kan van belang zijn voor onze begeleiding tijdens je zwangerschap. Het is de bedoeling dat je deze lijst zo volledig mogelijk. Het invullen kost ongeveer 15 minuten. Het geeft ons de mogelijkheid ons gesprek voor te bereiden. Tijdens het eerste gesprek nemen we de gegevens samen met je door. Houd je verzekeringsgegevens, ponsplaatje en burgerservicenummer bij de hand. Na verzending verdwijnt de vragenlijst en zie je onderaan in beeld staan; 'bedankt voor het invullen van het intakeformulier'.  
English version

Screening down-, edwards- en patausyndroom

Je kiest zelf of je meer wilt weten over prentale screening naar bepaalde afwijkingen. Je kunt alvast informatie lezen op de website onderzoekvanmijnongeborenkind.nl. Je  We komen hier tijdens het eerste gesprek op terug. Mocht je meer willen weten, dan plannen we vervolgens een extra gesprek hiervoor in. De volgende link kan je dan helpen om je gevoelens en mening op een rijtje te zetten: Keuzehulp RIVM

Intakeformulier

 

Ik wil graag teruggebeld worden voor het maken van een afspraak om:



Als je al een afspraak hebt gemaakt, vul hier dan de datum in.

ALGEMENE GEGEVENS ZWANGERE

 
- is dit staand werk?

 

ALGEMENE GEGEVENS PARTNER

Aanhef

 
Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

ALGEMENE GEZONDHEID

Gebruik je foliumzuur?

Gebruik je multivitamine?

Rook je?



Gebruik je alcohol?

Gebruik je drugs?


VERLOSKUNDIGE INFORMATIE

Heb je al kinderen?

- zo ja, vul dan onderstaande gegevens in:
Wanneer er meer dan drie kinderen zijn, zullen we tijdens het intakegesprek de gegevens toevoegen (indien onbekend bij ons).
Heb je een miskraam doorgemaakt?

- zo ja, vul dan onderstaande gegevens in:
Wanneer er meer dan twee miskramen zijn, zullen we tijdens het intakegesprek de gegevens toevoegen (indien onbekend bij ons).

MEDISCHE GEGEVENS ZWANGERE

Heb je één van de volgende ziektes/aandoeningen (gehad)?
Blaasontsteking

Vaginale schimmelinfectie (candida)

Tandvleesontstekingen

Koortslip

Waterpokken


Allergieën

Suikerziekte

Hoge bloeddruk

Schildklieraandoening

Trombose

Hart -en vaatziekte

Lever -of nierziekte

Epilepsie

 
Ben je onder behandeling (geweest) van een medisch specialist?

Gebruik je medicatie?

Ben je ooit geopereerd?

Ben je ooit betrokken geweest bij een ernstig ongeluk?

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?

Heb je ooit een uitstrijkje laten maken?

Heb je ooit een geslachtsziekte (SOA) gehad?

Heb je vaker wisselende seksuele contacten (gehad)?

ZIKA virus

Ben je tijdens of kort (1 maand) voor je zwangerschap in een ZIKA-virus gebied geweest?

MRSA

Ben je de afgelopen 2 maanden behandeld in een buitenlands ziekenhuis?

Werk je met varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?

Woon je bij een bedrijf met varkens, vleeskalveren of vleeskuikens?

PSYCHOSOCIALE ZORG

Ervaar je voldoende steun uit je omgeving?

Heb je ooit contact gehad met?



Ben jij of een direct familielid wel eens opgenomen of behandeld in een psychiatrische instelling?



Heb je wel eens op recept psychiatrische medicatie gebruikt?

Heb je ooit huiselijk geweld meegemaakt?

Heb je ooit een negatieve seksuele ervaring gehad?

FINANCIËN

Heb je financiële zorgen?

- zo ja, heb je hier hulp voor?

Heb je moeilijk af te lossen schulden?

Heb je een gezamenlijk inkomen lager dan €1000,-

GEZONDHEID FAMILIE

Is je partner gezond?

- rookt je partner

- heeft je partner wel eens een koortslip?

 
Hoge bloeddruk familie zwangere



Suikerziekte familie zwangere



Zijn er in beide families kinderen met aangeboren afwijkingen?


Komen er in beide families erfelijke ziektes voor?


 
Je kunt je ongeboren kindje op verschillende manieren laten onderzoeken. Dit kan met verschillende onderzoeken als screening op o.a. Downsyndroom en de 20-weken echo. Als je meer wilt weten over deze onderzoeken, kun je hier vast verder lezen over de prenatale screening.
Mocht je problemen hebben met het verzenden van het intakeformulier, dan kun je hier het intakeformulier downloaden en dit per post opsturen of mailen. 

 

Aanmelden